Kocaeli'deki fabrika yangınında ihmaller zinciri
Kocaeli'nin Dilovası ilçesinde 7 kişinin hayatını kaybettiği, 6 kişinin yaralandığı fabrika yangınına ait hazırlanan uzman raporunda, işletmede üretim için gerekli teknik uygunlukların olmadığı tespit edildi.
Mimar Sinan Mahallesi Mimar Sinan Caddesi'nde 8 Kasım'da meydana gelen fabrika yangınıyla ilgili uzman raporu tamamlandı.
Raporda, yangının çıkış nedeninin, üretim çizgisinde yer alan etil alkolün kazana transferi sırasında oluşan statik elektrik boşalması yahut karıştırıcı motoru ve temas ekipmanlarında meydana gelen muhtemel elektriksel kontak deformasyonunun birleşik tesiriyle meydana gelen tutuşma olduğu belirtildi.
Teknik uygunluklar alınmamış
İş yerinde ex-proof (patlamaya karşı dayanıklı) ekipman bulunmadığı aktarılan raporda, "İş yerinin bulunduğu kaçak üst katın ruhsata husus olmadığı, elektrik tesisatının projesiz ve uygunsuz olduğu, yangın merdiveni, sprinkler sınırı, algılama-alarm sistemi, acil aydınlatma ve topraklama düzeneklerinin hiç bulunmadığı, üretim için gerekli teknik uygunlukların alınmadığı tespit edilmiştir." bilgisine yer verildi.
Raporda, mekansal düzenlemelerde mutfak kısmının dar koridor yapısı, yangın sırasında duman ve ısının süratle hacmi doldurmasına yol açtığı anlatılarak, bu durumun çalışanların tahliyesini güçleştirdiği kaydedildi.
Şirketin 3 fiili yöneticisi "ağır asli kusurlu" sayıldı
Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) kayıtlarında olay tarihinde iş yerinde bulunan çalışanlar ortasında sadece Gülhan Bendi'nin sigortalı olduğu, hayatını kaybedenler ve yaralılar dahil başka tüm çalışanların iş yeri belgesinde bildirimsiz olduğu tespitine yer verilen raporda, bu durumun iş yerinde çalışanların tamamının kayıt dışı istihdam edildiğini ve patronun yasal yükümlülüklerini ihlal ettiğini gösterdiği anlatıldı.
Dilovası Belediyesi ünitelerince kelam konusu adres istikametinden yapı tatil tutanağı (ruhsatsız yahut ruhsata, mevzuata, projeye karşıt yapıların ilgililerce tespit edilip, mühürlenip inşaatın durdurulması esnasında tutulması gereken tutanak) düzenlendiği, encümen kararıyla idari para cezası ve yıkım kararı alındığı, savcılığa kabahat duyurusunda bulunulduğu ve 11. Asliye Ceza Mahkemesinde görülen ceza davasında mahkemeye gerekli bilgi ve dokümanların sunulduğunun anlaşıldığı aktarılan raporda, buna karşılık, alınan yıkım kararının ekonomik şartlar, bütçe kısıtları, salgın sürecinin uygulamaları yavaşlatması, ilçedeki kapsamlı kaçak yapı stoku ve yıkım ihalelerine ait operasyonel zahmetler nedeniyle öngörülen süratte icra edilemediğinin görüldüğü belirtildi.
Raporda, fiili üretim alanı ile ruhsat adresi ortasındaki farklılığın alanda daha erken tespit edilememesi ve kaçak üst kat kullanımının durdurulmasının gecikmesinin, özellikle zabıta müdürlüğü ilgili kontrol ünitesinin kontrol-takip süreçlerinde kâfi aktifliğin sağlanamadığının göstergesi olduğuna işaret edilerek, "Bu nedenle Dilovası Belediyesi istikametinden olayın teknik çıkış sistemini direkt belirleyen tesir oluşturmamakla birlikte kontrol ve uygulama süreçlerindeki gecikmeye bağlı sonlu seviyede idari nitelikte 'tali' kusur bulunduğu değerlendirilmiştir." sözü kullanıldı.
Küresel Ortak Sıhhat ve Güvenlik Ünitesinin (OSGB) tarafından sunulması gereken iş sıhhati ve güvenliği hizmetlerinin sırf İSG-Katip (İş Sıhhati ve Güvenliği Kayıt, Takip ve Tahlil Programı) üzerinde görünür durumda olduğu, buna karşılık alanda hiçbir fiili hizmetin yürütülmediği tespitine yer verilen raporda, şöyle devam edildi:
"İş yerine ait keşif, risk değerlendirmesi, ATEX denetimi, periyodik kontrol, uygunsuzluk bildirimi yahut çalışan eğitimlerinin gerçekleştirilmediği anlaşılmıştır. Üretimin fiilen yürütüldüğü kaçak üst katın da iş güvenliği uzmanı ve iş yeri doktoru tarafından hiç denetlenmediği, kayıt altına alınmadığı ve değerlendirilmediği görülmüştür. Bu nedenle Global OSGB tarafından idari mahiyette 'tali ağır' kusur bulunduğu, işleten Ü.Ç. ve mesul müdür Ü.A'nın bu kapsamda 'tali ağır kusurlu', iş güvenliği uzmanı S.Ç. ile iş yeri tabibi M.D'nin ise 'tali kusurlu' oldukları değerlendirilmiştir."
İskansız yapıya güç verilmiş
Raporda, SEDAŞ'ın iskanı bulunmayan yapıya süreksiz elektrik kontağı yapmasına karşın bu durumu kâfi ölçüde takip etmediği, kullanım müddeti dolmasına rağmen denetim, kontrol yahut kesme süreçlerini gerçekleştirmediğinin anlaşıldığı belirtilerek, "Bu eksiklik, kaçak üst kata projeye alışılmamış ve uygunsuz güç transferinin kontrolsüz kalmasına yer hazırlamış, elektriksel risklerin artmasına dolaylı katkı sağlamıştır. Bu kapsamda bilhassa SEDAŞ Kontrolör Amirliği ilgili saha kontrol ünitelerinin izleme-kontrol süreçlerinde kâfi aktifliği sağlayamadığı görülmüş olup SEDAŞ istikametinden tali ve hudutlu seviyede teknik kusur bulunduğu değerlendirilmiştir." tabirlerine yer verildi.
Tüm teknik ve idari bulgular bütün olarak değerlendirildiğinde, olayın dış müdahale yahut kasıt içermeyen, büsbütün uygunsuz üretim şartları, teknik yetersizlikler, kontrolsüz yapı kullanımı ve patron yükümlülüklerinin ihlali sonucunda meydana gelen, öngörülebilir ve önlenebilir nitelikte endüstriyel kaza olduğu kanaatine varıldığı bedellendirilen raporda, şunlar kaydedildi:
"Asli ağır kusur işletmeci ile fiilen yöneticilik yapan İ.O. ve A.A. O. üzerinde toplanmış, fiili patron vekili pozisyonundaki Kurtuluş O. istikametinden de asli nitelikte ağır kusur bulunduğu değerlendirilmiştir. Eski malik G.D. istikametinden 'tali ağır' kusur, yeni malik Ö. Yapı İnşaat Ltd. Şti. tarafından 'tali-orta' kusur tespit edilmiştir. Global OSGB tarafından iş sıhhati ve güvenliği hizmetlerinin alanda fiilen yürütülmemesi nedeniyle OSGB istikametinden idari nitelikte tali ağır kusur, bu kapsamda işleten Ü.Ç. ve mesul müdür Ü.A. istikametinden 'tali ağır' kusur, iş güvenliği uzmanı S.Ç. ile iş yeri doktoru M.D. tarafından ise 'tali' kusur bulunduğu değerlendirilmiştir."
Dilovası Belediyesi bakımından zabıta müdürlüğü ilgili kontrol ünitelerinin kaçak üst kat kullanımını vaktinde tespit ve engellemede kâfi aktifliği sağlayamaması nedeniyle kontrol ve uygulama süreçlerindeki gecikmeye bağlı sonlu seviyede idari nitelikte tali kusur olduğu tespiti yapılan raporda, "Tarafların kusurları birbirinden bağımsız olmayıp, olayın oluşumuna katkıları prestijiyle müteselsil sorumluluk kapsamında değerlendirilebilecek niteliktedir." tabiri kullanıldı.
Fabrika binasının eski sahibi "imar kirliliğine neden olma" kabahatinden 10 ay mahpus cezasına çarptırılmış
Gebze 11. Asliye Ceza Mahkemesinin 2023 yılında fabrika binasının eski sahibi sanık G.D'yi kaçak yapı inşa ettiği gerekçesiyle "imar kirliliğine neden olma" hatasından 1 yıl hapsine karar verdiği aktarılan raporda, "Söz konusu yapının 2021 yılından itibaren belediye, savcılık ve mahkeme kayıtlarında istikrarlı biçimde ruhsatsız ve kaçak yapı niteliği taşıdığı, idari ve cezai süreçlerin bu doğrultuda işletildiği ve hukuka karşıtlığın yıllara sirayet eden biçimde sürdüğü anlaşılmaktadır." tespitine yer verildi.
7 kişi hayatını kaybetmiş, 7 kişi tutuklanmıştı
Dilovası ilçesi Mimar Sinan Mahallesi'ndeki bir kozmetik fabrikasında 8 Kasım'da çıkan yangında Tuğba Taşdemir (17) ile kuzeni Nisanur Taşdemir (15), Cansu Esetoğlu (15), Hanım Gülek (52), Esma Gikan (31) ve Şengül Yılmaz (59) hayatını kaybetmiş, 7 kişi yaralanmıştı.
Kocaeli Kent Hastanesi'ne kaldırılan Tuncay Yıldız, ağır bakımda yapılan müdahalelere karşın kurtarılamamıştı.
Olaya ait başlatılan soruşturma kapsamında gözaltına alınan 11 şüpheliden, ortalarında iş yeri sahiplerinin de bulunduğu 7 kişi tutuklanmış, Dilovası Belediye Lider Yardımcısı N.T, Zabıta Müdürü N.B, zabıta personeli C.T, Ö.K. ve T.İ. vazifeden uzaklaştırılmış, tutuklu bulunduğu cezaevinde kalp krizi geçiren fabrikanın sahiplerinden Kurtuluş O. kaldırıldığı hastanede hayatını yitirmişti.
Bilirkişi raporunda, iş sıhhati ve güvenliği hizmetlerini alanda aktif formda yerine getirmediği belirlenen Global Ortak Sıhhat ve Güvenlik Ünitesinin (OSGB) sorumlu müdürü Ü.A. 3 Aralık'ta, yapıyı yangın güvenliği açısından eksik ve tehlikeli durumda kiraya verdiği ve bu nedenle "tali ağır kusurlu" olduğu bedellendirilen fabrika binasının eski sahibi G.D'de de 4 Aralık'ta tutuklanmıştı.